La psiquiatría de precisión cuenta ya con indicadores que permiten conocer el riesgo de que una persona desarrolle psicosis o esquizofrenia, teniendo en cuenta variables como el sexo, edad, antecedentes personales en el desarrollo evolutivo, antecedentes familiares o factores de riesgo como el consumo de cannabis o haber sufrido trauma. De igual modo, la combinación de distintas variables genéticas, ambientales, epigenéticas, socioeconómicas, etc. determinan que una persona tenga mejor o peor pronóstico tras un primer episodio psicótico. El próximo paso será el de llegar a un tratamiento personalizado, para lo que actualmente se está avanzando en el conocimiento de las distintas etiologías del síndrome complejo de las esquizofrenias, lo que permitirá diseñar o utilizar tratamientos específicos para cada paciente en función de las causas de sus trastornos e interacciones entre las mismas. Estas son algunas de las conclusiones de la última edición del encuentro de profesionales, Meet The Expert, “Personalización en psicosis: una persona, una realidad”, organizado por la Alianza Otsuka-Lundbeck, al que han asistido más de 400 expertos.
Los trastornos mentales se manifiestan de distintas formas dependiendo de la edad. Como explica el Dr. Arango, director del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital General Universitario Gregorio Marañón y catedrático de Psiquiatría de la Universidad Complutense de Madrid, “hasta en el 10-15 % de las personas, la esquizofrenia debuta antes de los 18 años y con características distintas a cuando aparece en el adulto. Por ejemplo, en los niños son mucho más frecuentes las alucinaciones auditivas, los delirios son menos estructurados, hay una mayor desorganización conceptual con trastornos del contenido del pensamiento y, también, un peor pronóstico. Cuanto antes debute la patología, peor es su pronóstico y la respuesta al tratamiento psicoterapéutico y farmacológico y, habitualmente, existe también una mayor sintomatología negativa y mayor afectación cognitiva que cuando aparece en personas adultas”.
El Dr. Benedicto Crespo-Facorro, catedrático de Psiquiatría, director de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del Hospital Virgen del Rocío (Sevilla) y coordinador del Plan Integral de Salud Mental de Andalucía, llama la atención sobre la necesidad de “prestar atención a las alteraciones de conducta que se pueden producir en estas edades ya que, en algunos casos, podrían corresponderse con la aparición de un trastorno psicótico, cuyo diagnóstico temprano es esencial”.
Por tanto, resulta vital establecer un diagnóstico diferencial en la etapa infantojuvenil que tenga en cuenta los síntomas psicóticos en diferentes diagnósticos, así como síntomas aislados, no relacionados con el trastorno.
Más allá de contar con especialistas en psiquiatría de la infancia y adolescencia, los expertos consideran crucial disponer de recursos específicos adecuados paracada edad. “Contar con dispositivos comunitarios agradables, donde haya un ambiente poco institucionalizado y médico, más centrado en aspectos sociales y de ocio, y que, a la vez, pueda proveer de servicios médicos, psicológicos, de enfermería, es fundamental, como se está haciendo en otros muchos países, desde Australia hasta el norte de Europa y Estados Unidos”, detalla el Dr. Arango entre los retos actuales para el abordaje de la esquizofrenia en este perfil de población.
“Contar con esos recursos terapéuticos específicos para adolescentes y jóvenes, basados en la evidencia y coste-eficientes es una de las grandes carencias que tenemos en nuestro país, donde existen enormes diferencias autonómicas. En comunidades autónomas como Navarra, Cataluña o el País Vasco, el 100 % de la población tiene acceso a estos recursos de atención temprana a primeros episodios psicóticos, lo que no sucede en muchas otras comunidades”, afirma.
Cómo optimizar la atención clínica de las mujeres con esquizofrenia
Hasta hace poco tiempo, se pensaba que la psicosis y la esquizofrenia afectaban por igual a hombres y mujeres. Hoy en día, sin embargo, “hay una clara evidencia de que la psicosis en hombres y mujeres tiene características diferenciadas. En ellas, la edad de inicio es más tardío y la sintomatología habitualmente más depresiva, con menores síntomas negativos y mejor funcionamiento general, así como mejor respuesta al tratamiento y menores efectos secundarios, sin olvidar el factor ‘protector’ de los estrógenos, que se pierde al llegar a la menopausia. Por tanto, deberíamos tener en cuenta esa visión de sexo y género y adaptar los tratamientos y las necesidades de intervención en base a estas diferencias”, explica el Dr. Crespo-Facorro.
En este sentido, el Dr. Arango asegura que “el sexo no influye tan solo en el pronóstico de la esquizofrenia, sino que también lo hace en la forma de abordar esta patología. Tenemos que tener en cuenta aspectos como los efectos secundarios, que van a ser distintos, o pueden tener un efecto muy distinto en ambos casos, por ejemplo, ante los antipsicóticos que aumentan la prolactina. Esa hiperprolactinemia va a tener una mayor consecuencia en mujeres que en hombres y puede aumentar, también, el riesgo de ciertas patologías graves en una mayor proporción en mujeres que en varones”.
Entre los diagnósticos previos al de esquizofrenia, existen diferencias significativas entre ambos sexos. Así, en las mujeres, el 62,17 % fueron diagnosticadas con trastornos afectivos frente al 39,12 % de los hombres; el 12,46 % con trastornos de la personalidad frente al 0,42 % en varones; o el 10,12 % con trastornos por uso de sustancias frente al 33,58 % de los hombres.
Las mujeres con esquizofrenia tienen un mayor riesgo de recaída y mayores tasas de hospitalización durante el embarazo y el puerperio temprano. Las tasas de prevalencia de síntomas psicóticos en mujeres con esquizofrenia durante el embarazo oscilan entre el 66-95 %, mientras que la tasa de ingreso entre las mujeres con esquizofrenia varía del 12,7 % al 40,8 %2,. Sin embargo, en otros periodos, se mantiene inferior al 12 %2,3,4,5. Se producen, además, más ingresos en el primer trimestre.
Retos en psicogeriatría
La aparición de sintomatología psicótica en la tercera edad debe llevar siempre a un buen diagnóstico diferencial, que contemple otras muchas patologías orgánicas, descompensaciones psicopatológicas o de enfermedades previas, y la posible interacción entre los tratamientos farmacológicos, tal y como ha quedado patente en esta edición de Meet the Expert. El curso y pronóstico de esta sintomatología psicótica es heterogénea y variable en este grupo poblacional, y su tratamiento diferirá también del de otras edades.
En palabras del Dr. Crespo-Facorro, “la psicosis de inicio en edad avanzada, por encima de los 60-65 años, habitualmente corresponde a cuadros caracterizados por un predominio de delirios, a veces con temáticas muy fantásticas, lo que tradicionalmente se denominaba parafrenias. Siempre hay que descartar la existencia de patologías primarias neurológicas o metabólicas que pudieran estar justificando la aparición de esa sintomatología psicótica en personas que debutan en esas edades tardías, ya que la psicosis es algo muy infrecuente”.
En los mismos términos se expresa el director del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, para quien resulta también improbable el debut de esquizofrenia en mayores de 50-55 años: “Aunque podría pasar, se suele tratar de otras patologías, como un trastorno delirante crónico o síntomas psicóticos asociados a cuadros de patologías neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer o la demencia de Pick o frontotemporal”.
“La patología mental en personas mayores es el gran reto al que tenemos que enfrentarnos en nuestra sociedad. Cada vez vivimos más y hay más patología que aparece en esas edades avanzadas de la vida, entre ellas, las enfermedades mentales, quizá más la depresión y los cuadros de ansiedad que los cuadros psicóticos, pero también estos se están viendo con más frecuencia en esas edades, por lo que el diagnóstico diferencial resulta clave en los cuadros de psicosis en edades avanzadas”, concluye el coordinador del Plan Integral de Salud Mental de Andalucía.
